Nadir görülen bir hastalık olan Wilson Hastalığı (WH) vücutta bakır birikimi ile seyreden bir hastalık olup, sıklıkla 5 ile 45 yaş arasında görülüyor. Genetik geçişli olan bu rahatsızlık, karaciğer ve beyin başta olmak üzere göz ve diğer çeşitli organlarda tutulumlara sebep olabiliyor. Erken teşhis sonrası gerekli tedavi planlaması yapılmadığı takdirde; siroz, karaciğer yetmezliği, ileri beyin hasarı ve maalesef ölüme sebebiyet verebiliyor. Özellikle bu hastalıkla ilgili aile öyküsü olanların tarama yaptırması erken teşhis aşısından büyük önem taşıyor.
Wilson Hastalığı (WH) bakır metabolizmasının bozulması sonucu oluşan genetik bir hastalıktır. Karaciğer ve beyin başta olmak üzere daha pek çok organda biriken bakırın yol açtığı organ hasarları, çeşitli yakınma ve bulgulara yol açar. WH tedavi edilmediği takdirde ölümcül seyirli olabilir.
WH nadir bir hastalık olup çeşitli toplumlarda görülme sıklığı % 0.3-0.7 arasında bildirilmiştir. Hastalığın en sık görülme yaşları 5 ile 45 yaş arasıdır ancak çok nadir olarak 3 yaştan 63 yaşa kadar olgular da bildirilmiştir. Hastalığa ait bulgular 6-10 yaşlarında saptanabilmekte, erken tanı alamayan hastalarda ise sıklıkla 20-30’lu yaşlarda karaciğer ve beyin tutulumuna bağlı şikayet ve bulgular ortaya çıkmaktadır.
Bakır diyetimizle birlikte vücudumuza aldığımız bir eser elementtir. Yediğimiz ve içtiğimizle birlikte günlük 1-2 mg bakır alırız ancak vücudumuzun günlük ihtiyacı 0.75 mg kadardır. Diyetle alınan bakır ince bağırsaklarda emilip, kan dolaşımı ile karaciğere taşınır. Fazla bakırın %90’ı karaciğerden safrayla birlikte atılır ve dışkı ile vücuttan uzaklaştırılır. İdrar yoluyla bakır atılımı ise sadece %10 kadardır. Karaciğerden atılım yetersiz kaldığında idrardan bakır atılımı artar ancak bu, fazla bakırı vücuttan uzaklaştırılabilmesine yetmez.
Bakır vücutta bağ dokusunun çalışması, hücrelerde serbest radikallerin temizlenmesi, elektron transferi, pigment üretimi ve beyinde sinir iletimi gibi yaşamsal birçok işlev için gereklidir. Öte yandan bakırın fazlası da vücut için zararlı olup vücuttan uzaklaştırılması gereklidir. İşte karaciğerde gerçekleşen atılım mekanizmasını işler halde tutan proteinlerin yapılmasını veya çalışmasını bozan genetik mutasyonlar Wilson Hastalığına sebep olur.
WH otomozal resesif geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Hastalığın ortaya çıkması için anne ve babanın her ikisinde de hastalığı taşıyan genetik mutasyonun olması gereklidir. Bu durumda doğacak çocuklar %25 olasılıkla sağlıklı, % 50 olasılıkla taşıyıcı ve%25 olasılıkla da maalesef hasta olacaktır.
Hastalığın kaynağı, 13.kromozomdaki ATP7B geninde yer alan mutasyonlardır. ATP7B geni, vücudumuzda karaciğer hücrelerinde bakır atılımından sorumlu protein olan ATPaz2 proteinini kodlar. ATP7B geninde 250’den fazla mutasyon çeşidi bildirilmiş olup bu mutasyonların yaklaşık yarısı; ATPaz2 proteinindeki aminoasit dizilimini değiştirerek, proteinin 3 boyutlu yapısını ve stabilitesini bozarak onun düzgün çalışmasını engeller. ATPaz2 transport proteini, aposerüloplazmine (serülopazminin öncülü) 6 adet bakır atomu bağlanmasını sağlayarak onu serüloplazmine dönüşür. Serüloplazmin kanda bakırı taşıyan ana proteindir. WH’da yeterince aposerüplopazmin dönüşümü olmadığı için kanda serülopazmin seviyesi düşük çıkar. ATPaz2 fazla bakırı karaciğer hücreleri olan hepatositlerin içerisindeki veziküllerde depolayarak eksositozla safra kanaliküllerine ve buradan da safra yoluyla vücuttan dışarı atılmasını sağlar. ATPaz2 aktivitesi eksikliğinde ise fazla bakır safrayla atılamaz ve karaciğer hücresi içerisinde birikmeye başlar. Bakırın karaciğer hücrelerinde birikimi, hücre içinde serbest radikallerin oluşumuna neden olur. Serbest radikaller hücrelere zararlı olup zamanla hücrenin harabiyetine yol açar. Süregiden ve ilerleyen karaciğer hasarı kronik hepatite, fulminan hepatite ve uzun yıllar içerisinde karaciğer sirozuna ilerler. Hepatosit hasarı sonucu dökülen serbest bakır; hücrelerarası mesafeye ve buradan da dolaşıma geçerek kan yoluyla diğer organlar taşınır, beyin ve çeşitli diğer organlarda birikerek buralarda da hasara yol açar
WH’nın belirtileri tutulum görülen organa göre değişiklik gösterebilir. Tutulum en sık karaciğer, beyin, göz ve çeşitli diğer organlarda ortaya çıkar.
Karaciğer tutulumu %42 civarında bildirilmiş olup daha sıklıkla çocuklarda görülmektedir. WH’na bağlı karaciğer tutulumu erken dönemde hastada herhangi bir şikayete yol açmayabilir veya erken dönemde sebebi açıklanamayan karaciğer enzim yüksekliği ile karaciğer yağlanması görülebilir. Hastalarda yorgunluk, güçsüzlük, iştahsızlık, bulantı veya karın ağrısı gibi özgül olmayan yakınmalar da görülebilir.
Karaciğerdeki hasarın aylar yıllar içerisinde daha ciddi boyutlara ulaşması ile birlikte gözlerde sarılık, inatçı kaşıntı, bacaklarda belirgin şişlik (ödem), karında sıvı birikime bağlı şişlik (asit), çeşitli kanamalar ve karaciğer yetmezliğine bağlı beyin sorunları (bilişsel fonksiyonlarda azalma, davranış değişiklikleri, sürekli uyku hali veya koma) ortaya çıkabilir. Bunlar karaciğer sirozunu düşündüren bulgulardır.
Bazı hastalara ise öncesinde bilinen WH tanısı olmadan, karaciğerde biriken bakır günler veya haftalar içerisinde, hızlı ilerleyen ağır bir hepatite yol açabilir ki bu durum fulminan hepatit olarak adlandırılır. Bu durumdaki hastalarda daha siroz gelişimi olmaksızın komaya kadar ilerleyebilen ciddi bilinç değişiklikleri görülebilir. Fulminan hepatit erken dönemde uygun tedavi edilemez ise sıklıkla ölümcül bir klinik tablodur.
WH’na bağlı karaciğer hastalığının karaciğer kanseri için de bir risk faktörü olduğu unutulmamalıdır.
Nörolojik tutulum %34 civarında bildirilmiş olup daha sıklıkla 20-30’lu yaşlardaki erişkinlerde görülür. WH’da karaciğerde fazla miktarda biriken bakır, karaciğer hücrelerinde oluşan hasar nedeniyle kan dolaşıma da geçmeye başlar. Dolaşımda artan bakır karaciğerden sonra en sık olarak beyinde birikir. Beyinde bazal ganlionlarda tutuluma bağlı ellerde titreme, hareket bozuklukları, istemsiz kas spazmları, kaslarda koordinasyon ve motor kontrol bozuklukları, yutma güçlüğü gibi belirti ve bulgular ortaya çıkabilir.
WH’da hastalarının %20’sinde psikiyatrik bulgular da görülebilmektedir. Beyin korteksinde bakır birikimi sonucunda; duygu durum bozuklukları, kaygı bozuklukları, depresyon, kişilik değişimleri, anti sosyal ve agresif davranışlar, fobik bozukluklar, kompulsif bozukluklar, demans ve psikoz görülebilir.
Çocuklarda okul performansında düşme ile hipofoni denilen cılız–fısıltılı sesle konuşma hastalığın erken tanınmasında önemli bulgular olabilir. Öte yandan WH çocuğun zekasını etkileyen bir hastalık değildir.
Beyin tutulumu ile ilgili yani Nörolojik tablonun ortaya çıkması için daha önce karaciğerdeki yani Hepatolojik tablonun ortaya çıkması şart değildir. Karaciğerdeki tutulum henüz belirgin bir yakınmaya sebep olmadan beyin yakınmalarının daha önce görülebileceği unutulmamalıdır. Doğal olarak bu hastalarda karaciğer ilişkili bir yakınma olmasa bile bakır atılım bozukluğu temelde karaciğer kaynaklı olduğundan yapılan araştırmalarda karaciğer hastalığı da saptanabilir.
Gözde bakır birikimine bağlı kornea tabakasında Kayser-Fleischer Halkası görülebilir. Bu halka bazen gözle de görülebilse de esas olarak Göz uzmanı tarafından biyomikroskop denilen cihazla yapılan ayrıntılı göz muayenesinde değerlendirilmelidir. Bu bulgunun varlığı aynı zamanda hastalığın tanısı için değerli bir kriterdir. Ancak tanı için şart olmayıp hastaların yüzde sadece %40-60’ında saptanabilir. Yine WH dışında nadir başka karaciğer hastalıklarında da Kayser- Fleischer Halkası görülebilir.
WH’nın diğer organlarda tutulum yapması da bazı belirtileri ortaya çıkarabilir. Bunların arasında kırmızı kan hücrelerinin yıkımına bağlı hemoliz, böbrek bulguları, eklem bulguları, kemik erimesi, kalp tutulumu, Endokrinolojik bozukluklar ve pankreas tutulumu da görülebilir.
Wilson hastalığı, yaş grubu uyan herkeste görülebilir. Ancak bilinen aile öyküsü olanlarda risk daha fazladır. Aile öyküsü olan kişiler bir şikayeti olmasa dahi mutlaka tarama yaptırmalıdır. Bununla birlikte ailede yeni bir vaka çıkması durumunda da mutlaka aile taraması gerçekleştirilmelidir. Aile taramasına 5 yaşında başlanması tavsiye edilir.
WH tanısı için başlangıçta çeşitli kan ve idrar tahlilleri yapılır. Karaciğer ve beynin görüntülenmesi için ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans gibi Radyolojik değerlendirmeler yapılır. WH tanısını destekler bulgular varsa karaciğerden biyopsi alınarak bakır birikimi saptanır. İleri genetik araştırmalarla hastalığa sebep olan genetik mutasyon saptanabilir.
Kan tahlillerinde başlangıçta sadece karaciğer enzimlerinde yükseklik görülebilir. Kanda hepatosit hasarı sonrası serbest veya bağlı olmayan bakır arttığından serum bakır düzeyi yüksek çıkar. Kanda seruloplazmin düzeyinin düşüklüğü tanı kriterlerinden biridir. Karaciğerden yeterince bakır atılamadığı için böbrekten bakır atılımı artar, 24 saatlik idrarda bakır atılımının yüksek çıkması yine tanı için çok değerlidir. Göz muayenesinde Kayser-Fleischer Halkası tespit edilmesi de tanıyı destekler. Son olarak karaciğerden iğne biyopsi yapılarak alınan karaciğer dokusunda da biriken bakır miktarı kantitatif olarak saptanabilir.
Karaciğer görüntülemelerinde normal karaciğerden; karaciğerde büyüme (hepatomegali) veya küçülme, dalakta büyüme (splenomegali), karaciğer ana damarında (portal) hipertansiyon bulguları, karında sıvı birikimi (asit) veya karaciğer kanserine dek değişebilen bulgular saptanabilir.
Nörolojik bulguları olan hastalarda beyin Manyetik Rezonans (MR) görüntülemesinde beyinde bakır birikimi saptanabilir.
Pratik olarak,
1) gözde Kayser-Fleischer Halkası,
2) Manyetik Rezonans görüntülemede beyinde bakır birikimi bulguları,
3) kanda seruloplazmin düşüklüğü
4) karaciğer biyopsisinde bakır birikimi kriterlerinin 4’ünden 2 tanesinin varlığı WH tanısının konulması için yeterlidir.
Wilson hastalığı erken teşhis edilebilirse, tedavi edilebilir bir siroz ve beyin hastalığı sebebidir. Ancak hastalığın tamamen ortadan kaldırılması mümkün olmayıp özellikle ileri karaciğer ve/veya beyin hasarı oluşmadan başlanacak tedavi ile istenmeyen durumların önüne geçilebilir. Hastalığın tedavisinde öncelikle düşük bakır içeren özel diyetler uygulanır. Bağırsaktan bakır emilimini azaltmak için bazı ilaçlar kullanılır. Tedavinin en önemli kısmı ise vücutta birikmiş bakırı azaltan, şelatör ajanların kullanımıdır. Şelatör ajanlar böbreklerden kolayca atılabilen ilaçlardır, dolaşımdaki serbest bakıra bağlanabilme özellikleri sayesinde idrarla bakır atılımını arttırırlar.
Hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların etken maddeleri arasında olan Çinko, bağırsakta bakır emilimini azaltır. Birikmiş olan bakırın azaltılması için kullanılan şelatör ajanlar ise D-penisilamin veya Trientine isimli ilaçlardır. Bu ilaçlar etkili olmaları yanında, kimi ciddi yan etkilere de sahip olup mutlaka düzenli takip altında kullanılması gereken ilaçlardır. Gebelikte D-penisilamin kullanılabilir ancak stabil hastalarda hamilelik sonuna kadar sadece Çinko alınması daha güvenlidir.
Karaciğer sirozu ve buna bağlı komplikasyonlar gelişen ve klinik durumu uygun hastalarda karaciğer nakli de tedavi seçenekleri arasındadır.
