Fiziksel ya da psikolojik pek çok nedenden dolayı ortaya çıkabilen idrar kaçırma-işeme sorunları her yaştan bireyi ilgilendirebilmektedir. Gece alt ıslatma sorunu 5 yaş ve üzerindeki çocukların %15-20’sinde görülür. Gündüz işeme sorunları ise okul çağındaki her 5 çocuktan 1’inde yaşanabilir. Evlilik çağına gelmiş veya üniversitede okuyan kişiler de bile %1 oranında görülebilen idrar kaçırma sorunu 3-4 ay sürebilecek tedavi yöntemleri ile tamamen iyileştirilebilir. Tedavinin önündeki en büyük engel, ailelerin durumu fark etmeyip doktora başvurmamasıdır.
Halk arasında alt ıslatma, işeme veya idrar kaçırma olarak bilinen “Enürezis Nokturna”, 5 yaşından sonra çocukların 1 ay içerisinde 2 geceden fazla yataklarını ıslatmaları olarak tanımlanmaktadır. Çocuklarda gece alt ıslatmanın yanı sıra gündüz, uyanıkken, okulda veya oyun oynarken alt ıslatma sorunu da yaşanabilir. Gece alt ıslatma ve gündüz alt ıslatma sorunlarının nedenleri ve tedavileri birbirinden farklılık gösterir.
Çocuklarda idrar kaçırmanın nedenlerini gece alt ıslatma ve gündüz alt ıslatma olarak ayrı başlıklarda incelemek gerekir.
Gece alt ıslatma nedenleri:
Bu nedenlerin yanında gece idrar kaçırmanın fizyo patolojik nedenleri de bulunmaktadır.
Bununla birlikte 6-7 yaşına kadar gece alt ıslatma sorunu yaşamayan çocuklar; kardeşleri olduğunda kıskançlığa bağlı olarak, okul değişikliğinde, anne babanın ayrılması durumunda, aile büyüklerinden birisinin hayatını kaybettiğinde veya cinsel istismar gibi durumlarda psikolojik nedenlere bağlı olarak idrar kaçırma sorunları yaşayabilmektedir. Yine de psikolojik nedenlere bağlı işeme sorunlarının %10’u geçmediği unutulmamalıdır.
Gündüz idrar kaçırma nedenleri
Okul çağındaki her 5 çocuktan 1’inde görülen gündüz işeme sorunları gece alt ıslatma nedenlerinden farklı olarak onlarca değişik hastalığa bağlı gelişebilir. Gündüz sadece idrar kaçırma sorunu olarak değerlendirmek yerine, aniden idrara sıkışma, sık idrara gitme, idrar yaparken çocuğun yanma hissetmesi veya işemeyi ertelemek gibi birçok sorun çocuklarda gündüz görülen işeme sorunları arasında yer almaktadır.
Alt ıslatmaya yol açabilecek rahatsızlıklardan bazıları
Gülerken idrar kaçırma: Bazen yetişkinlerde de görülebilen bu durum çocuklarda gündüz yaşanan işeme sorunlarının en hafif formlarından birisidir.
Tembel mesane sendromu: Bu çocuklar çok az tuvalete gider. Tembel mesane sendromu görülen çocuklarda zaman zaman idrar kaçırma sorunları da görülebilir. Mesane çıkışındaki yapıyla idrar tutma mekanizması arasındaki iletişim bozulabilmektedir. Mesane zaman içersinde büyüyerek kasılma özelliğini kaybetmektedir. 5 yaşındaki bir çocukta ortalama mesane 200 mililitre idrar biriktirirken, bu çocuklarda rakam 400-500 mililitreye kadar çıkmaktadır. Çocuğun normalden fazla tuvalete gitmesi gibi az gitmesi de bir sorundur.
Hinman sendromu: Bu çocuklar olması gerekenden çok daha kalın bir mesaneye sahiptir. Mesane yapısı tamamen bozulan bu çocuklar çok sık idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçırma, idrara sıkışma şikayetleri yaşamaktadır. Tedavisinde gecikildiğinde mesaneden böbreğe idrar kaçağı ve böbrek fonksiyonlarının bozulması gibi ciddi sağlık sorunları yaşanabilir.
Aşırı aktif mesane: Bu çocuklar normalden fazla olarak gün içinde 8 kereden fazla tuvalete gitmektedir. Aşırı aktif mesane sorunu yaşayan çocuklar gündüz idrar kaçırma, çok sık tuvalete gitme, tuvalete koşmak ve yolda idrar kaçırmak gibi şikayetler yaşayabilmektedir.
Mesane kapasitesinin küçük olması: Çocuğun büyümesiyle doğru orantılı büyümeyen mesanenin küçük kalabildiği durumlar bulunmaktadır. Bu çocuklarda görülen işeme sorunları arasında sıklıklar karşılaşılan bir durumdur. Bu çocuklar okulda, oyun oynarken veya evde 15 dakikada bir tuvalete gitmek zorunda kalmaktadır.
Çocuklarda görüşen gündüz işeme sorunları tek bir rahatsızlıktan meydana gelebildiği gibi miks (karışık) denilen birden fazla rahatsızlıktan da kaynaklanabilir. Genel sağlık durumu çok iyi gibi gözüken çocuklarda işeme sorunlarının arkasında böbrek yetmezliğine kadar varabilen ciddi sağlık sorunlarının olabileceği unutulmamalıdır.
Mesaneden böbreğe idrar kaçağı (böbrek reflüsü): Genellikle ateşli idrar yolu enfeksiyonu sonrası tespit edilen bir durumdur. Ateşli idrar yolu iltihabi geçiren çocukların % 40’ında mesaneden böbreğe idrar kacağı vardır. Mesaneden böbreğe idrar kaçağı çocuklarda böbrek yetmezliğinin en sık nedenidir. Mesaneden böbreğe idrar kacağı sorunu yaşayan her 4 çocuktan 1 tanesinde işeme problemi eşlik etmektedir.
Gündüz işeme şikayeti olan çocuklarda fizik muayene, hastalığın hikayesi ve basit idrar tahliliyle çoğu zaman teşhis konulabilmektedir. Ancak işeme sorunu basit olmayan özellikli hastalarda farklı tetkikler yapılabilmektedir.
Üroflow testi: İşeme sorunu olan çocuk tuvalete oturur gibi oturtulur. Tuvaletini yaptığı yere yerleştirilen huniden mesanenin basıncı, hangi hızla ve ne miktarda idrar çıkışı olduğu belirlenmektedir.
Böbrek ve idrar yolları ultrasonu: Ultrason yardımıyla böbrek, idrar kanalları ve mesane kontrol edilir.
Voiding sistoüretrografi: Ateşli idrar yolları enfeksiyonu geçiren çocuklarda mesaneden böbreğe idrar kaçağı var mı diye yapılan bir tetkiktir. Görüntülemeyi daha sağlıklı sağlamak amacıyla mesane içerisine kontrast madde verilmektedir. Sonda takılarak yapılan bir işlemdir. Bu nedenle çocuk için sağlıklı ortamlarda ve tecrübeli merkezlerde yapılmalıdır.
Sintigrafi: Böbreklerin fonksiyonunu belirlemek amacıyla yapılan bir tetkiktir. Böbreklerin nasıl çalıştığı, hasar olup olmadığı, ileride böbrek yetmezliğine yol açabilecek risklerin varlığı değerlendirilir.
Ürodinami: Normal tedaviye yanıt vermeyen işeme sorunu olan çocuklarda mesanenin basıncını, kapasitesini net bir şekilde görmek için gerçekleştirilir. Mesaneye çok ince bir sonda yerleştirilir. Yerleştirilen sonda ile mesaneye düşük miktarda sıvı verilir. 15-20 dakika süren bu işlemde çocukla iletişim halinde kalınarak; idrar hissinin ne zaman olduğu, mesanedeki sıkıştırmanın ne zaman hissettiği gibi sorular sorularak rahatsızlıkla ilgili ciddi bilgiler edinilebilir.
İşeme sorunlarının tedavileri gece alt ıslatma ve gündüz alt ıslatma olarak iki kategoride ele alınmalıdır.
Gece alt ıslatma tedavisi
Üroterapi: İlk olarak tedavide üroterapi denilen işeme eğitimleri uygulanmalıdır. Tuvalet eğitimi hafife alınmamalıdır. Birçok alt ıslatma sorunu bu yöntemlerle tedavi edilebilmektedir.
Güneş-bulut takvimi: bu tedavide çocuğun tedaviye eşlik etmesi sağlanır. Bu takvim içerisinde her güne karşılık güneş ve bulut bulunmaktadır. Çocuktan altını ıslattığında bulutu, kuru kalktığın günlerde güneşi işaretlemesi istenir. Bu şekilde çocuğun motivasyonu yükseltilir. 1 ay içerisinde 2 buluttan fazlası görülürse yani çocuk altını 2 geceden fazla ıslatıyorsa tedavide farklı yollar denenmelidir.
İlaç tedavisi: Gece idrar kaçırma sorunlarında ilaç tedavisinin başarısı %80’lere varmaktadır. Tedavisinin 3-6 ay devam etmesi gerekir. Soruna göre farklı ilaçlar kullanılabilir.
Alarm tedavisi: Bu tedaviyi bir çalar saat gibi düşünmek gerekir. Ucunda bir kablo ve yapıştırılacak bant gibi bir elektrot bulunmaktadır. Elektrot çocuğun iç çamaşırına yapıştırılır. Bir damla kaçtığında bile alarm çalmaya başlar. Çocuk uyandığı zaman doğal ve bilinçsiz olarak mesane sfinkter denilen kası kasılır ve idrar kaçırması engellenir. Bu tedavi yöntemi daha çok uyku bozukluğu yaşayan çocuklarda uygulanmaktadır. Alarm tedavisinin etkinliği %70-80 e yakındır. Alarm tedavisinde ailelerin dikkat etmesi gereken konular bulunmaktadır.
Bir uzmana danışmadan alarm tedavisini kullanmak olumsuz sonuçlar yaratabilmektedir. Uyku sorununun beraberinde fark edilmeyen başka bir rahatsızlık atlanabilir ve bu ilerde çok daha ciddi sağlık sıkıntısı olarak karşımıza çıkabilir.
Birden fazla sorunu yaşayan çocuklarda kombinasyon tedaviler uygulanmaktadır. Tedaviye geç başvuran çocuklarda tedaviye direnç daha fazla görülür.
Cerrahi tedavi: Gece alt ıslatma sorununun tek başına yaşandığı durumlarda cerrahi tedavi tavsiye edilmemektedir. Ancak gece alt ıslatma sorununun beraberinde gündüz işeme sorunları olan veya gece yatak ıslatma sorunu hiçbir şekilde tedavi edilemeyen çocuklarda mesane kapasitesi kısıtlıysa endoskopik tedavi olarak adlandırılan botoks tedavisi uygulanabilir.
Mesane sıkıntısı olmayan durumlarda cerrahi tedaviden bahsetmek yanlış olur.
Akupunktur: İşeme sorunlarında akupunktur tedavisi deneysel tedaviler başlığı altında değerlendirilebilir. Kanıta dayalı bilimsel bir etkinlik hala ortaya konulamadığı için hastalara önerilmemektedir.
Gündüz alt ıslatma tedavisi
Üroterapi: Gece alt ıslatma tedavisinde olduğu gibi öncelikle üroterapi yani işeme eğitimi verilmelidir.
Pelvik taban eğitimi: Çocuğun idrar tutma kaslarını kasma gevşetmesiyle ilgili eğitim verilir.
Biofeedback: Görsel bilgisayar tabanlı bir eğitimdir. Çocuklar bir koltuğa oturtularak poposunun etrafına iki adet bant (elektrot) yapıştırılır. Bilgisayar programına göre; ekrandaki tilki kuşu yakalama çalışırken çocuktan alt kısmını kasarak kuşu uçurması istenir. Çocuğun alt kısmını kasmasıyla kuş uçar, kaslarını gevşetmesiyle kuş yere iner. Bu şekilde çocuğun pelvik kaslarının çalışması ve kuvvetlenmesi hedeflenir. Gündüz alt ıslatma sorunu olan hemen hemen bütün çocuklarda uygulanabilecek basit bir tedavi yöntemidir.
İlaç tedavisi: Çocuğun işeme probleminin alt tipine göre ilaçlar kullanılmaktadır.
Girişimsel ve cerrahi tedaviler: İşeme probleminin alt tipine göre botoks tedavisi uygulanabilir. Botoks tedavisi: İdrar yolundan kameralı ışıklı bir aletle mesaneye girilir. Genel anestezi altında mesanede 20 farklı noktaya aşılama yapılır. 15-20 dakika süren uygulamanın ardından çocuk aynı gün taburcu edilir. Mesaneye enjekte edilen botoks; mesanenin kapasitesini artırırken idrar basıncını azaltmaktadır.
Mesane büyütme ameliyatı: Mesanesi çok küçük çocuklarda mesaneyi büyütme ameliyatları gerçekleştirilir. Botoks tedavisinin yanıt vermediği durumlarda, böbrekleri veya hayatı riske atan hastalık varsa mesane büyütme ameliyatları gündeme gelmektedir. Bağırsaktan alınan parça ile mesaneye yama yapılarak mesane büyütme ameliyatı gerçekleştirilir.
Mesane boynunu uzatma ameliyatı: İdrar boşaltmayla ilgili sorunu olan çocuklarda mesane boynunda uzatma ameliyatları yapılabilmektedir.
Çocuklarda robotik cerrahi: Açık cerrahi yöntemlere alternatif olarak çocuklarda bu ameliyatlar robotik olarak uygulanabilir. Her hangi bir kas kesisi yapılmadan milimetrik deliklerden karın boşluğuna girilerek gerçekleştirilen robotik cerrahi çocuklarda önemli avantajlar sağlamaktadır.
Açık ameliyatı göre;
